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症状別ページ

糖尿病

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糖尿病の分類と診断基準
 

 以前糖尿病は「インスリン依存型」「インスリン非依存型」と言う様に、糖尿病の原因による分け方で分類されていました。しかし今では病気の原因と症状の段階を併記する様に変わって来ています。インスリン依存型を1型、インスリン非依存型を2型とし、特定の原因(造伝子の異常、慢性膵炎や慢性肝炎等)によって引き起こされる糖尿病をその他の型としています。更に妊娠糖尿病も別に分類しています。ただし実際に問題となるのは病気の段階ですから、病態の分類が採用される事になり、正常領域・境界値域・糖尿病領域とに区分し、糖尿病領域でもインスリン非依存状態とイスリン依存状態とに分けたのです。更に診断基準も厳しくなり、正常な血糖値(血液1dl中のブドウ糖の量)をこれまでは空腹時140mg以下としていたのを110mg未満まで引き下げています。日本人はインスリンの出方が悪い事が多い為、空腹時血糖値が126mg以下であっても、ブドウ糖経口負荷試験の2時間値が200mgになる人が4割ほどいるといわれています。糖尿病を見逃さない為にも空腹時の検査だけで無くブドウ糖経口負荷試験を受けることが必要です。

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糖尿病と筋肉
 

体は血糖値を一定にする為に、膵臓のインスリンや肝臓の働きによって調整しています。特に食事の後は唾液アミラーゼや十二指腸の糖質分解酵素などの働きで大量のブドウ糖が血液に流れ込む事になります。当然血糖値は高くなります。これらのブドウ糖は門脈から肝臓に流れ込み、50%は取り込まれ、その内の10%はグリコーゲンに、60~80%は脂肪に変換され肝臓内に貯蓄されます。残りのブドウ糖は、主に筋肉細胞と脂訪細胞に取り込まれる訳です。そのプロセスでインスリンが細胞の扉を開く鍵の役目をする訳です。ところで筋肉細胞に送り込まれたブドウ糖は筋肉が運動をしていないと、余剰のエネルギーになります。そこで、筋肉細胞では、余剰のブドウ糖をグリコーゲンヘと合成して、運動時のエネルギー供給のストックとして、筋肉細胞内に貯蔵して行くのです。体重70kgの人のグリコーゲン貯蔵量は肝臓では約70gですが、筋肉にも約200 gも貯蔵する事が出来るのです。ところで慢性的に運動が不足していると、筋肉細胞のグリコーゲンが満杯になっている状態が続いてしまい、筋グリコーゲン合成酵素活性が低下してしまいます。その事は結果的にインスリン抵抗性を招いてしまうのです。多くの糖尿病はインスリンの分泌不足と共に、インスリンの作用不足が加わる事によって発症しているので、筋肉の運動が必要な訳です。血糖値を正常に保つプロセスの中で肝臓と脂肪細胞と共に筋肉細胞の役割は非常に重要なのです。

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動物性脂肪と糖尿病
 

糖尿病はカロリーの摂り過ぎと関係が深いのは確かですが、糖尿病になる人が肥満だとは限りません。最近の日本人が過食であると言う見方は常識になっていますが、実際はエネルギーの摂取量の増加は1960年代の後半がピークで、その後減少気味になっているのです。もちろん個人差は大きいでしょうが、摂取エネルギーだけを考えるならば、糖尿病患者とその予備軍が急激な上昇傾向にある事が説明出来ないのです。従って問題は摂取するエネルギーの過剰だけで無く、その内容にもあると言えるでしょう。日本人の脂肪摂取は急激に増加し、戦前の3倍とも言われますが、この脂肪(動物性脂肪)の摂り方に問題があると見られるのです。脂肪酸の中でも飽和脂肪酸の過剰な摂取はインスリン抵抗性が強くなる事が動物実験でも確かめられています。細胞膜を作っているリン脂質の中で飽和脂肪酸が多くなると、細胞膜のインスリン受容体の機能が悪くなって細胞内への糖の取り込みが悪くなる、つまりインスリンが充分に作用し無くなるのです。動物性脂肪には飽和脂肪酸が沢山含まれていますから、動物性脂肪の摂り過ぎはインスリン抵抗性をもたらし糖尿病に成りやすくさせると言えるのです。カロリーを摂り過ぎない事はもちろんですが、飽和脂肪酸を摂り過ぎない様にすると言う事も大切です。

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糖尿病とストレス
 

糖尿病の因子の中でストレスはよく挙げられますが、動物実験ではストレス刺激によって糖尿病発生を示す報告があるものの、人で精神的なストレスによって糖尿病が発症するか実はまだ明らかではありません。ストレスが引き金になり過食に陥り、それで肥満、耐糖能異常、高血糖の状態が続き、その結果糖尿病になる事はあります。この様なストレス下で過食が起こるのは、内因性モルヒネ様物質やセロトニン等の脳内伝達物質により摂食中枢が刺激された為に起こると考えられています。また、高血糖症の患者さんに過重なストレスがかかる事でコントロールが出来なくなる琴があります。これはストレスによって自律神経系の交感神経が優位になる事で、大量のアドレナリンが分泌される状態になります。このアドレナリンはインスリンの分泌を抑制し、グルカゴン分泌を刺激する事が明らかにされています。確かに糖尿病患者ではアドレナリンを投与すると血糖値が大幅に上昇しますが、健常者ではほとんど上昇する事は無いのです。この事からアドレナリンに対する感受性が敏感な人が糖尿病に成りやすいとも言えます。また、糖尿病の教育入院の時にストレスマネジメントを実施すると、しない場合と比較して血糖値降下が大きいと言う報告もあります。この様な事からストレスに敏感な人ほど糖尿病になりやすい事は確かな様です。ですからリラックスする方法を持つ事は糖尿病にとって間違い無く予防法の一つなのです。

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インスリン抵抗性はこう起こる
 

日本人の糖尿病のほとんどを占める2型の糖尿病は、“相対的”にインスリンが足り無くなる事で発症します。相対的にと言うのは、実際に糖尿病の人の血液ではインスリン濃度が良くなる事があり、インスリンが不足するだけで糖尿病になる訳では無いからです。糖が細胞に取り込まれる時には胞膜でブドウ糖だけを通過させる糖輸送担体(グルコース・トランスポーター)という蛋白質が働きます。その糖輸送担体はインスリンによって活性化される事で糖を取り込んだり、その後の代謝を行う事が出来るのです。ところが、糖輸送担体の輸送量が低下する事があります。つまり輸送や代謝の効率が悪くなる訳ですが、この様になるとインスリン自体は沢山あっても、糖の取り込みが十分に行われ無くなります。この状態をインスリン抵抗性が高くなったと言う訳です。すると体は細胞に糖を取り込んで血糖を下げようとしてインスリンをせっせと作りますが、段々疲弊してインスリンその物を作れ無くなってしまうのです。インスリン抵抗性には遺伝子因子等による原発性の物と代謝異常によって生じる2次的な物がありますが、多くは2次性のインスリン抵抗が糖尿病を発症させ、進行する鍵を握っているのです。インスリン抵抗性を強くする物には、肥満(特に内臓脂肪型肥満)、高血圧、運動不足、食事(単純糖質・飽和脂肪酸過多)、ストレス、加齢等があります。特に脂肪細胞は様々な生理活性物質を分泌したり、インスリン受容体の数を減らしたりしてインスリン抵抗性を高めている事が分かっています。

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隠れ糖尿の危険性
 

1999年5月から糖尿病の判定基準が変わった事で、それまで690万人とされていた患者が一挙に50万人以上も増えました。空腹時の血糖値126(mg/dl)以上で140以下だった人は、ある日を境に糖尿病になった分けですが、基準値以下なら正常という分けではないのです。新しい基準では空腹時の血糖値110~125は境界型で、将来糖尿病になりやすく、109以下なら正常という位置付けです。ところが日本糖尿病学会で発表されたデータによると、いわゆる境界型の人の6%と、109以下の正常な人の2%に、糖尿病の目の合併症である糖尿病網膜症が認められました。また糖尿病の疑いがあるとして病院を訪れた人で、空飯時血糖値が109以下の人175名を対象に、ブドウ糖負荷試験等を行ったところ、およそ1割の人が糖尿病である事が判ったのです。つまり一般の集団検診で行われている様な空腹時血糖値を測る検査だけでは、かなりの人の「かくれ糖尿病」が見逃されている疑いがあります。糖尿病は血管の病気とも言われ、高血糖が長期間続くと目や腎臓の細い血管がもろくなったり、脳や心臓の血管に動脈硬化が起こってきます。しかし生活習慣を省みて、食事や運動に気をつければ血管障害などの合併症を永く抑える事は可能です。家系に糖尿病患者のいる人、太っている人、空腹時の血糖値が100以上ある人は、今は正常植でも血糖値の上がりやすい体質と思って間違いありません。

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運動がインスリンの作用を高める
 

インスリンは血液中に放出されると骨格筋、肝臓、脂肪組織の細胞にあるインスリン受容体に結合し、血液中のブドウ糖を組織内に取り込みます。この糖取り込みは数分の内に行われ、血液中のブドウ糖は組織内にすみやかに移動して、血糖値は低下して行きます。インスリンによる糖の取り込みは骨格筋が全体の約30%、肝臓が10%強、脂肪組織が10%弱を占めます。運動不足があると骨格筋に移動しないので、脂肪組織に取り込まれ、糖尿病の要因である過体重になり、インスリンの作用が低下するインスリン抵抗性を引き起こす事になります。厚生省糖尿病実態調査によると、1日4000歩以下しか歩かない運動不足の人は、12000歩以上歩く人に比べ糖尿病のリスクが約3倍になると発表しています。明らかに運動不足は糖尿病発症リスクを高めるのです。歩行等の全身運動は骨格筋の血液循環を高め、また骨格筋のグリコーゲン消費を促進し、骨格筋での糖取り込みを増加させインスリン抵抗性を改善します。有酸素運動を20分以上続けた場合は骨格筋のグリコーゲンが減少すると共に体脂肪を分解して肥満を防止するので、運動療法は糖尿病の予防の為に欠かせません。ただし動脈硬化等の合併症がある場合は医師と相談して運動量を決める事が大切です。

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日本人は糖尿病体質
 

糖尿病になりやすい体質は人種によってハッキリと違います。30才から64才までの人種別の有病率ではなんと5%から50%までと大きな違いがあります。50%というのはナウル島のミクロネシア人とアメリカのピマインディアンで、境界型の糖尿病を含めると実に6割が糖尿病と言う事になります。日本人はと言えば残念ながら糖尿病になりやすい人種の様です。そもそも日本人は穀物中心の食生活を長く続けてきました。澱粉の代謝にとってインスリンは少量で済む為、インスリンの分泌が少ない体質になったのです。一方脂肪の摂取はインスリン抵抗性を作り出しますが、肉食の多い人種ではそれに対抗してインスリンを沢山分泌する様になったと言う訳です。従って欧米人の糖尿病ではインスリン抵抗性が多いのに対して、日本人はインスリンの不足(相対的にインスリンが沢山必要になった)による糖尿病が多いのです。またインスリンは余ったブドウ糖を脂肪にする働きがあります。欧米人の場合はインスリンは沢山出ているので、過剰なブドウ糖はせっせと脂肪にしてしまうので肥満になるのですが、日本人の場合はインスリン自体が不足しているので肥満になる前に糖尿病になりやすいと言う訳です。肥満と糖尿病は密接な関係がありますが、日本人に極端な肥満が少ない事と、糖尿病患者の半分は肥満で無いと言うのも日本人のインスリン不足に理由があったのです。

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アルコールと糖尿病
 

人類の歴史は飢餓との闘いの歴史といえます。その痕跡は身体の中にはっきり残っています。つまり長期間の飢餓に耐える為に、絶食状態になっても常に血糖値を上げる機構がいくつも確立しています。血糖値を低下させる因子はインスリンがただ一つですが、血糖を上げる因子は、グルカゴン、カテコラミン、コルチゾール、成長ホルモン等いくつもあります。この血糖値を維持する司令塔の役割を果たしているのが肝臓です。肝臓の重要な仕事は糖の恒常性を保ち、低血糖による脳機能障害を阻止する事で、その為に肝臓はグリコーゲンを貯えて、いざと言う時に備えているのです。肝臓の働きには、身体に必要な物質を作ったり、有害物質を分解したり老廃物を排除する機能、更に胆汁を作る等生命維持の為に多様な働きをしています。ですから、肝臓の機能を低下させる事は血糖値の恒常性の維持を困難にさせる事にもなるのです。肝臓の機能を低下させる物にアルコールがあります。と言うよりアルコールを分解する事に疲弊する事が、他の機能を低下させる事になるのです。更にアルコールはビール大瓶1本で250キロカロリーの熱量があり、食欲を増強する働きもある為カロリーの取り過ぎにもなり、悪い事に副腎からカテコラミン等の血糖を上昇させるホルモンを分泌させる作用もあるのです。ですから、大量のアルコールを飲む人は、それだけで糖尿病の予備軍と言える訳です。

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糖尿病とインポテンス
 

糖尿病の男性のインポテンスは、30~60%いるといわれています。この数字の開きは、性に対するタブーがあり、中々本当の所が分からない為です。しかし低く見積もっても、その頻度は網膜症や腎症等より高いのです。その原因は従来から糖尿病の合併症である神経障害と血管障害による物であると指摘されています。糖尿病性のインポテンスでは勃起はするが、すぐに萎えてしまうと言う場合が多いのですが、その原因は静脈系にあると考えられています。治療法としては器質的な神経障害のインポテンスでは険圧式勃起補助具や海綿体内注射などがあります。また血管性では血行再建術があります。手術する例は日本では少なく、ED治療薬のバイアグラやレトビアやシリアスがありますがしかし、この様な器質的な疾患の場合もありますが、意外に心因性の物もあるのです。つまり糖尿病=インポテンスと言う事があまりに有名になった為に、心理的なショックにより勃起不全になってしまうのです。これらの心理的な要因のインポテンスは精神安定剤の投与で簡単に回復する事もあります。またもっとも簡便なやり方として注射で勃起不全を回復する場合もあり、これは塩酸パパベリンという血管拡張薬を、直接陰茎海総体に注射して、人工的に勃起させます。欧米では一般的な治療法になっています。いずれにしてもインポテンスと糖尿病は切っても切れない中、最も良い治療法は無く、進行する前に血糖値を安定させる予防法が最も大切なのです。

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合併症までの時間
 

糖尿病の怖さはその合併症の怖さです。網膜症の場合、発症する頻度と症状の重さは糖尿病になってからの期間が長いほど、また血糖のコントロールが悪いほど進行しやすい事が分かっています。ただしコントロールが良い場合でも罹病期間が10年を超えると急増するのも事実なので、常に目の管理を欠かさ無い様にしなければなりません。腎症の場合も罹患期間が長ければ発症の頻度が高くなります。しかし腎症を合併するのはコントロールの如何にかかわらず40%以上には増えない所から、糖尿病性腎症には遺伝的な影響が大きいと考えられています。家族に糖尿病性腎症を発症した人がいれば、高い確率で腎症を発症するので該当する人は厳密な血糖値のコントロールと早くから腎症に対する警戒をすべきでしょう。また糖尿病腎症と関係が深いのが血圧です。血圧をコントロールする事で腎症の進行を遅くする事が出来るので血糖値と共に早くから血圧のコントロールをすべきです。神経障害は末梢神経障害、自律神経障害とも割合早くから表れます。神経細胞がエネルギーを取り込むのはインスリンの働きでは無く、糖の濃度の勾配によるものですから、血糖が高い状態が続くと神経細胞は過剰な糖神経細胞の障害へと進むのです。血糖を良好にコントロールしても神経障害を完全に防ぐ事は困難ですか、コントロールの不良は神経障害の進行と重症化にストレートに結び付きます。

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不養生はすぐバレる
 

血糖値が非常に高ければ、それだけで糖尿病と判断できますが、そんなに血糖値が高く無い時にはブドウ糖負荷試験や糖化ヘモグロビン(HbAlc)等、いくつかの精密検査を受ける事になります。ところがブドウ糖負荷試験は変動が激しく、1週間を隔てて再検査すると前は糖尿病だったのに2度目は境界型という結果が出たりします。これは検査前数日の生活状態がすぐ検査結果に影響する為で、実際にはブドウ糖負荷試験だけで糖尿病と判定する事は無く、症状や身体的特徴や家族歴など考慮されます。糖化ヘモグロビンの検査は長期間にわたる血糖値を把握する事が出来、日本ではかなり早くから導入され、研究も進んでいます。ヘモグロビンは赤血球内の蛋白質の一種で、血糖値が高いと血中のブドウ糖と結合して糖化ヘモグロビンという化合物に変わります。血糖値が高い期間が長ければ長いほど反応は徐々に進行して糖化ヘモグロビン値が高くなり、赤血球の寿命(約120日)が来るまで消滅しません。糖化ヘモグロビンを調べれば、過去1~2ヶ月の血糖コントロール状態が分かります。病院で検査を受ける数日前から食事を制限したり運動したりする人がいますが、血糖値は下げられても糖化ヘモグロビンの値を見れば生活状態は一目瞭然です。健康な人でも総ヘモグロビン中に4.0~5.8%は存在し、6.5%を越えると合併症が増えてくるので、糖尿病の人は6.5%以下を目標に血糖コントロールを行います。

 

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糖尿病性の昏睡
 

インスリン発見の1922年までは、糖尿病患者は軽症以外のほとんどが糖尿病性昏睡で死亡していました。高血糖性の昏睡にはケトアシドーシス性糖尿病性昏睡と高浸透圧性糖尿病性昏睡があります。ケトアシドーシス性昏睡は、インスリンの極端な不足で筋肉が血中のブドウ糖をエネルギー源として利用出来なくなり、代わりに脂肪や蛋白質を燃焼してエネルギーとする時、脂肪の代謝産物であるケトン体が血液を強い酸性にします。すると脳神経細胞への酸素供給が滞って意識が薄れるのです。また高浸透圧性昏睡は高齢者に多く、高血糖で多量の糖が腎臓に流れ込むと浸透圧の関係で血液から多量の水分を吸収して尿量が増え、血糖値が著しく高くなり脱水症状を起こして昏睡に陥ります。いずれも極めて危険です。逆に低血糖性の昏睡は血液中のブドウ糖が極端に少なくなって起こる物で、インスリン注射や経口糖尿病薬を飲んでから食事までの時間が開き過ぎた時に起こります。脳神経細胞は低血糖状態に敏感で、70(mg/dl)以下に下がると手足の震えや動悸、吐き気や脱力感が表れ、40以下になるとめまい・精神錯乱・物が二重に見える等の中枢神経症状が現れ、意識障害から昏睡、死に至ります。意識があれば砂糖水や飴等を与えますが、回復しない場合はすぐに入院が必要です。脳の低血糖状態が長く続くと脳障害の後遺症が残る事があります。

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インスリンが動脈硬化を起す
 

インスリンはブドウ糖を筋肉細胞に取り込ませる作用だけで無く、肝臓でHDL(善玉)コレステロールを分解し、VLDL(悪玉)コレステロールを増やす作用、及びVLDLコレステロールを分解する酵素であるリポタンパクリパーゼの活性を高める働きがあります。1型の糖尿病患者を除く糖尿病患者の血液中のインスリン濃度は高く、高インスリン血症と報告されています。この高インスリン血症の状態が長く続くとVLDLコレステロールが増加して、リポタンパクリパーゼの活性も低下します。結果的に高脂血症や低HDLコレステロール血症の発症に繋がります。これは動脈硬化性疾患の起こりやすい状態で心臓病、脳血管障害と言った合併症に注意が必要になってきます。更に腎臓でのNaの再吸収が高まり、交感神経系の緊張が起きて高血圧症が発症します。ですから、インスリンの濃度が高い状態は糖尿病、高脂血症、高血圧と言った全身症状を引き起こし、更に内臓肥満であれば「死の四重奏」という、大変危険な状態になります。予防には、高脂肪食の食生活を改め、適度な運動をする等してインスリンの濃度を下げる生活習慣にするしかありません。
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